Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kota :
No. Telepon/ Mobile :
E-mail :
Dengan ini saya menyatakan berbadan sehat, tidak buta warna, tidak tuli dan tidak bertatto dan siap untuk mengikuti test CPNS Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia.
Pernyataan ini dibuat di Gianyar, tanggal: 23 Juli 2012
Tanda Tangan,
(Nama +materai)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar