Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kota :
No. Telepon/ Mobile :
E-mail :
Memang benar pada saat ini sedang tidak bekerja maupun dalam Status Ikatan Dinas pada pihak manapun, dan saya bersedia menerima sanksi bila mana pernyataan saya tidak benar.
Demikian surat pernyataan saya perbuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pernyataan ini dibuat di Gianyar, tanggal: 23 Juli 2012
Tanda Tangan,
(nama + materai)
Mantp gan
BalasHapus